청소년 동아리지원 신청서
동아리 명
활동분야	대분류		소분류
	※동아리 분류 기준표 참고하여 작성※
소속	에산군청소년수련관 연합동아리
대표청소년	성명			지도자	성명
	연락처				연락처
	e-mail				e-mail
창립일	년 월 일			회원현황		( )명
동아리 소개
활동목적
올해 이루고 싶은 목표 (2가지 이상)
동아리 의무사항	예산군청소년수련관 동아리 관련 행사참여
사진촬영 및 문자서비스	촬영동의 □ 수신동의 □
위와 같이 「예산군청소년수련관」청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 20년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) 예산군청소년수련관 귀하

청소년동아리 명단

NO	이름	성별	학교	학년/반	연락처	주 소	비고
1							대표
2							부대표
3
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6
7
8
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15

* 회원 수가 많을 시, 본 서식을 여러 장 기재.

* 비학생일 경우‘학교’란에‘비 학생’이라고 표기.

신청서 작성 시 참고자료 (동아리분류 기준표)

구분	대분류	소분류
1	사회 참여영역	봉사(교육봉사, 동물보호, 수화 등), 상담(학습 멘토링 등), 국제교류, 기자단, 리더십 훈련, 청소년보호, 캠페인(선한댓글 캠페인 등), 토론(시사 등), 사회정서(감정코칭, 리더쉽 훈련, 스트레스해소, 심리, 대인관계증진), 민주시민(양성평등, 다문화, 다양성, 인권 존중) 등
2	수리과학	환경, 발명, 생명과학, 지구과학, 기계전자, 디스플레이 제작, 화학, 수학, 수리과학융합, 의학(간호, 응급처치), 건축 등
3	4차산업 혁명관련	AI(인공지능), IT(사물인터넷, 소프트웨어 등), 창의로봇, 항공(드론 등), 정보통신기술, 창의융합(STEAM MAKER) 등
4	인문사회	경제, 경영, 법, 정치(외교 등), 문예(문예 창작 등), 지리·국토 등
5	역사	나라사랑(독도 홍보 등), 문화재 발굴 및 홍보, 위안부관련 캠페인, 역사토론 등
6	미디어	뮤직비디오제작, 방송, 대중매체 제작, 신문제작 등
7	요리	식음료, 초콜릿, 제과제빵, 칵테일/와인, 디저트개발 등
8	스포츠	무예, 축구, 농구, 태권도, 풋살, 클라이밍, 배구, 호신술, 마라톤 등
9	외국어	통역, 영어연극, 영자신문 등
10	진로	바리스타, 미용(네일아트, 메이크업) 등 직업탐색 및 직업준비를 위한 현장체험중심의 활동
11	기획	창업프로젝트, 봉사·축제기획, 홍보, 우리 마을 기획, 관광 등
12	취미	독서, 여행, 보드게임, 다도체험 등
13	비공연 문화예술	미술(벽화, 디자인), 만화(웹툰·일러스트포함), 공예체험(도예 등), 풍선, 페이스페인팅, 사진, 캘리그라피, 작사/작곡, 플래시몹 등
14	특이공연 문화예술	치어리딩, 오케스트라(타악, 관악 등), 사물놀이, 뮤지컬, 연극, 한국무용, 마술, 탈춤, 국악(가야금 등), 통기타, 우쿨렐레, 리코더합주, 아카펠라, 하모니카 등
15	대중(공연) 문화예술	각종 댄스, 보컬, 밴드 등

동아리활동 연간계획서
동아리명
활동계획	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

개인정보 수집 • 활용 동의서

∎ 관리부서 : 예산군청소년수련관

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보의 수집·이용·제공·활용에 관한 동의 안내

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 상기 행사 준비부터 후속절차를 마무리하는 동안 개인정보를 수집·이용하는데 동의하며, 같은 법 제17조, 제24조에 따라 주민등록지 확인, 보험가입, 위·수탁계약, 홍보 등에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

동의함 □            동의하지 않음 □

※ 동의 거부 안내

단체 활동 등으로 인해 개인정보의 수집·이용·제공·활용 동의 거부 시 부득이 지원 대상에서 제외합니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년      월      일

성    명 :              (인)

예산군청소년수련관장 귀하